Volltextveröffentlichungen (3)

• Sozialgerichtsbarkeit.de

  Krankenversicherung

• openjur.de

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - Schulterbewegungsschiene

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Verfahrensgang

• SG Braunschweig, 23.11.2010 - S 6 KR 275/08
• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11
• BSG, 01.12.2011 - B 3 KR 17/11 B

Wird zitiert von ... (2)Neu Zitiert selbst (6)

• BSG, 01.04.2010 - B 1 KR 114/09 B

  Krankenversicherung - Kostenerstattung - vorherige Entscheidung der Krankenkasse …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Die vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist auch dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (BSGE 98, 26; BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B).

  Zum Beispiel kann in einem Fall, in dem die Leistung in der Regel nach dem Gesetz ausgeschlossen ist, ein Leistungsanspruch aus dem Verfassungsrecht abzuleiten sein (BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B).

  Zudem können nur bei einer Vorabprüfung die mit der Selbstbeschaffung von Leistungen verbundenen Gesundheitsgefahren und wirtschaftlichen Risiken verhindert und Behandlungsalternativen aufgezeigt werden (BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B).

• BSG, 14.12.2006 - B 1 KR 8/06 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattung nach § 13 Abs 3 SGB 5 ausschließlich nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Die vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist auch dann nicht entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa aufgrund von Erfahrungen aus anderen Fällen - von vornherein feststeht (BSGE 98, 26; BSG, Beschluss v. 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B).

  Denn die Möglichkeit der Krankenkasse, die Berechtigung einer außervertraglichen Behandlung vorab zu prüfen, ist entgegen der Auffassung des Klägers kein reiner Formalismus (BSGE 98, 26).

• BSG, 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R

  Krankenversicherung - Kostenerstattungsanspruch - unaufschiebbare Leistung - …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Notfälle im Sinne des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V werden von dem Tatbestandsmerkmal der Unaufschiebbarkeit erfasst (BSG v. 25.09.2000 - B 1 KR 5/99 R - SozR 3-2500 § 13 Nr. 22).

 
• BSG, 01.02.1995 - 6 RKa 9/94

  Recht der Krankenkassen zur Beanstandung fehlerhafter Honorarabrechnungen nach …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Denn ein Notfall liegt nach der Rechtsprechung des BSG nur vor, wenn aus medizinischen Gründen eine umgehende Behandlung des Versicherten notwendig ist und ein Vertragsarzt nicht in der gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (vgl. BSG, Urteil vom 1. Februar 1995, Az: 6 R Ka 9/94 in SozR 3-2500 § 76 Nr. 2).
• LSG Niedersachsen-Bremen, 09.10.2007 - L 1 KR 34/07

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Die Entscheidung des SG sei mit der Rechtsprechung des LSG Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 9. Oktober 2007, L 1 KR 34/07) nicht vereinbar.
• LSG Niedersachsen-Bremen, 31.03.2011 - L 1 KR 511/10

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 20.07.2011 - L 4 KR 6/11

  Dem Antragserfordernis steht im Regelfall auch nicht entgegen, dass die Behandlung sich dadurch verzögert, denn die Verzögerung ist überschaubar, ein Widerspruchsverfahren oder gar Klageverfahren muss nicht mehr abgewartet werden (Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 31. März 2011, L 1 KR 511/10).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 30.07.2019 - L 4 KR 579/17
  Das SG hat die maßgeblichen Rechtsgrundlagen herangezogen (mit Ausnahme von § 13 Abs. 3 a SGB V und § 2 Abs. 1 a SGB V, dazu: siehe unten), richtig angewendet (mit Ausnahme der Beurteilung des sog. Systemversagens), die Aktenlage überzeugend gewürdigt und ist nach alledem zum richtigen Ergebnis gelangt, dass der Kläger die Kostenerstattung betreffend die CPM-Bewegungsschiene nicht nach § 13 Abs. 3 SGB (ohne Bezugnahme auf das sog. Systemversagen) beanspruchen kann, weil sie zur Zeit der Behandlung im Jahre 2016 nicht vom gKV-Leistungskatalog umfasst war und weil darüber hinaus der sog. Beschaffungsweg durch die frühzeitige Selbstverpflichtung nicht eingehalten wurde (Kostenvoranschlag vom 23. Mai 2016, ablehnender Bescheid erst am 25. Mai 2016) (Zum Beschaffungsweg bei CPM-Schienen ebenso: BSG, Beschluss vom 01. Dezember 2011 - B 3 KR 17/11 B -, juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 4. Senat, 20. Juli 2011, L 4 KR 6/11, Urteil).

  Ebenso zutreffend geht das SG davon aus, dass die CPM-Bewegungsschiene als NUB zu qualifizieren und damit § 135 SGB V einschlägig ist (BSG, Beschluss vom 01. Dezember 2011 - B 3 KR 17/11 B -, juris; Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen 4. Senat, 20. Juli 2011, L 4 KR 6/11, Urteil; Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 19. Juni 2019 - L 9 KR 149/18 -, juris), jedoch die danach notwendig vorausgesetzte positive Empfehlung des G-BA zur CPM-Schiene zum Behandlungszeitpunkt im Jahre 2016 (noch) nicht existierte.

• LSG Niedersachsen-Bremen, 22.05.2012 - L 4 KR 207/12
  Die vom SG geforderte Kausalität zwischen einer zunächst abzuwartenden ablehnenden Entscheidung der gesetzlichen Krankenkasse und der erst sodann zulässigen Selbstbeschaffung der Leistung entspricht für § 13 Abs. 3 SGB V ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sowie des erkennenden Senats (s. nur: LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 23. Dezember 2011, L 4 KR 395/11; derselbe in Urteil vom 20. Juli 2011, L 4 KR 6/11, jeweils m.w.N.).